痙攣

一、概述

(一)定義

痙攣是指由不同的中樞神經系統疾病引起的上運動神經元病變的綜合徵,表現為肌肉的不自主收縮和牽張反射亢進。在臨床上痙攣常見於腦卒中、脊髓損傷、脊髓病、腦癱、多發性硬化等中樞性神經系統疾病。其機制主要是腦幹網狀結構、大腦皮質、基底節和小腦發生損傷導致的肌張力增高。痙孿屬於中醫學“痙證”的範疇。

(二)分型

1.腦源性痙攣 多見於腦卒中、腦外傷和腦癱患者,根據病情一般在發病後3周或4周內出現 。

2.脊髓源性痙攣 可見於脊髓損傷、脊髓缺血、退行性脊髓病、橫貫性脊髓炎、脊髓腫瘤、頸椎病等。痙攣一般在發病後3~6個月內出現 。

3.混合型痙攣 見於腦和脊髓同時受累,可為全身性、區域性和局灶性痙攣,具體表現由病情和侵犯部位決定。

(三)臨床特徵

痙攣表現為肌張力增高、腱反射活躍或亢進、陣攣、被動運動阻力增加、運動協調性降低。痙攣嚴重時可導致靜脈栓塞和靜脈炎、皮膚損傷、疼痛、排痰困難等,長期活動受限將出現骨質疏鬆、攣縮及關節畸形 。


二、康復評定

1.肌張力評定量表

(1)痙攣評定量表 目前臨床上常用的痙攣評定量表是Ashworth量表與改良Ashworth評定量表。Ashworth量表將肌張力分為0~4級:而改良Ashworth量表則在原基礎上增加1+ 級更新為六個等級。二者使痙攣評定由定性轉為定量,更方便臨床應用 。

(2)內收肌張力量表 該量表是評定髖內收肌群的特異性量表,主要用於內收肌張力高的患者治療前後肌張力改變的評估。

(3)臨床痙攣指數 包括三個方面:腱反射、肌張力及陣攣,目前主要用於腦損傷和脊髓損傷後下肢痙攣的評定。

(4)改良Tardieu量表 是一個等級量表,用於評定特定伸展速度下的肌肉反應強度和關節的角度,在評定痙攣的同時考慮到了這三個方面的關係。

2.運動障礙綜合評定量表

包括Barthel指數等日常生活能力的評定、功能獨立性評定 (FIM)、Brunnstrom評定法、Rivermead運動指數等。

3.其他評定方法 生物力學評定方法,如鐘擺試險;電生理評定,如H反射、F波等。

4.中醫學評定 痙證的病因病機歸納起來可分為外感、內傷兩個方面。外感痙攣是由風、寒、溼、熱之邪,或寒阻經絡致氣血失暢,或熱盛動風而致;內傷痙攣則是由肝腎陰虛、肝陽上亢、陽亢化風所致,或陰虛血少、筋脈失養、虛風內動而致痙。

三、預防及康復治療

(一)痙攣的預防

主要是減少產生痙攣的外界刺激。採取良姿位擺放的抗痙攣模式;消除加重痙攣的危險因素,如壓瘡、便秘或尿路感染等;適度按摩和活動患側 。

(二)痙攣的康復治療

1.運動療法

(1)持續被動牽伸 關節活動應緩慢、穩定而達全範圍。每日持續數小時,可使亢進的反射降低。

(2)抑制異常反射性模式 ①使用控制關鍵點等神經發育技術抑制異常反射性模式。②通過日常活動訓練使患者獲得再適應和再學習的機會。

(3)放鬆療法 對於全身性痙攣,放鬆是一種有效的治療手段。

2.物理因子治療

(1)冷療 如冰敷、冰水浸泡等,將痙攣上肢遠端浸泡於冰水之中數秒後取出,反覆數次可使手指較易鬆開。

(2)電刺激療法 痙攣肌及其拮抗肌的交替電刺激療法是利用交互抑制和高爾基腱器興奮引起抑制,以對抗痙攣的方法。

(3)溫熱療法 常應用的方法包括各種傳導熱(沙、蠟、泥、鹽)、輻射熱(紅外線)、內生熱(微波、超短波) 。

(4)溫水浴 患者在具有一定水溫的游泳池或Hubbard槽中治療,有助於緩解痙攣。

3.藥物治療

(1)口服藥 常用口服藥物包括肌肉鬆馳劑,如巴氯芬、丹曲林、替扎尼定等,以及地西泮,複方氯唑沙宗、吩噻嗪類等中樞神經抑制劑。

(2)局部外用藥 主要用於緩解靶肌肉或小肌群痙攣,這種方法使藥物集中在關鍵肌肉, 減少了全身副作用。如肌肉注射,最常用的是肉毒毒素注射;鞘內注射,常用巴氯芬等。

4.手術療法 當痙攣不能用藥物和其他方法緩解時,可考慮手術治療。通過破壞神經通路的某些部分,以達到緩解痙攣的目的,包括神經切斷、高選擇性脊神經根切斷、脊髓部分切斷、肌腱切斷或肌腱延長術。

5.中醫康復治療

(1)中藥口服 ①邪雍經絡者,用羌活勝溼湯加減。②陰虛風動者,用大定風珠加減。③ 痰濁阻絡者,用導痰湯加減。④肝經熱勝者,用羚角鉤藤湯加減。⑤陽明熱盛者,用白虎湯合增液承氣湯加減。⑥心營熱勝者,用清營湯加減。

(2)針刺 針刺痙攣肌的拮抗肌,具有緩解痙攣的作用。

(3)灸法 艾灸具有散寒解痙的作用,在一定程度上可緩解痙攣。

(4)推拿

推拿具有促進血液循環、鬆解軟組織粘連、調節神經功能的作用,在一定程度上可緩解痙攣,常用滾法、拿法、按法、捏法,推法、揉法、拍法等。